«Здоровье» (АКИpress) — В Кыргызстане ежедневно регистрируются десятки случаев смертности от коронавируса и пневмонии. В связи с чем в обществе часто поднимается вопрос: что именно становится причиной смерти граждан?

Кардиолог, член научно-консультативного комитета Дамирбек Осмонов в апреле написал о примерах патологических исследований COVID-19 в мире.

С тех пор, как коронавирус COVID-19 был впервые выявлен в Ухане, он быстро распространился почти по всему миру, и было показано, что он несёт довольно серьёзные последствия для жизни человека. Согласно данным, опубликованным в самых авторитетных журналах по медицине, некоторые клинические исходы, такие как сепсис, дыхательная недостаточность, острый респираторный ди- стресс-синдром (ОРДС), септический шок, коагулопатия, острая сердечная недостаточность и острая почечная недостаточность, значительны (все значения Р).

Вскрытие является самым прямым способом раскрытия секретов вируса и служит одним из ключевых способов в понимании механизма и причины смерти патогена. Заключение о вскрытии поможет медицинским работникам, находящимся на передовой, улучшить методы лечения и оценить эффективность тестируемых препаратов в клинических испытаниях. Однако стоит учесть тот факт, что SARS-CoV-2 высококонтагиозен, поэтому вскрытие слишком опасно для патологоанатомов и всего медперсонала.

Результаты ранних вскрытий дали возможность уточнить патологические изменения в основном в лёгких и других органах, таких как сердце и почки. До сих пор патологический диагноз COVID-19 относительно недостаточный: он всё ещё ограничен патологическими признаками проколотых органов, и большинство медицинских работников плохо осведомлены о его патологических характеристиках. Также зачастую невозможно передать такие трупы для судебно-медицинской экспертизы. Более детальные вскрытия, проводимые в Китае и США, определяют причину смерти и новые возможные патологии, вызванные неовирусом.

Первое гросс-анатомическое вскрытие умершего от COVID-19

С момента развития пандемии COVID-19 был сильный призыв к систематическому вскрытию. Благодаря многим усилиям в медицинском колледже Тунцзи Хуачжунского университета науки и техники на факультете судебной медицины профессор Лю Лян и его команда в условиях разрешений национальной политики 16 февраля 2020 года впервые в Китае, а также в мире, выполнили вскрытие 85-летнего мужчины, умершего от COVID-19. Пациент поступил в клинику в середине января с ишемическим инсультом. Через 13 дней после госпитализации РТ-ПЦР показал положительный результат на SARS-Cov-2. Пациент умер на 28-й день госпитализации с посмертным диагнозом «коронавирусная пневмония и лёгочная недостаточность». Первичное обследование трупа показало лёгкий цианоз полости рта и губ, ногтевого ложа, бледность стопы и ногтевого ложа. На кожном покрове зафикcированы рассеянные маленькие синяки в виде кольца (то есть со светлыми пятнами в центре). На вскрытии выявлены жидкость в плевре около 150 мл, тяжёлый застой в лёгких, большая часть левого лёгкого серого цвета, тёмно-красные пятна от кровотечения.

Тяжёлые плевральные спайки в правом лёгком позволяют предположить, что этот случай может быть связан с инфекционным плевритом. К сожалению, гистопатологическое обследование не проводилось.

Патологическое исследование COVID-19 с помощью посмертных кор-биопсий

Доктор Тиан и его команда из Китая выполнили толстоигольную биопсию лёгких, печени и сердца у четырёх пациентов, умерших от пневмонии COVID-19. Возраст пациентов варьировался от 59 до 81 года, включая трёх мужчин и одну женщину. Время от начала заболевания до смерти колебалось от 15 до 52 дней. Вскрытие показало прогрессирующее диффузное альвеолярное повреждение у всех и вторичную бактериальную пневмонию у одного умершего. В конце марта врачи клиники Пекинского университета опубликовали результаты 29 вскрытий. Они подчеркнули, что вирус поражает не только лёгкие, но также иммунную систему и другие органы.

Первое англоязычное издание предлагает понимание патологии и причины смерти. Врачи сталкиваются со многими проблемами во время пандемии COVID-19, одной из которых является точное определение причины смерти. В то время как причина смерти может показаться очевидной у людей, которые имели положительный результат на SARS-CoV-2 и умерли после лихорадки, которая перешла в дыхательную недостаточность, не все случаи соответствуют этому стереотипу. Так как многие пациенты с COVID-19 являются пожилыми людьми и имеют множество сопутствующих заболеваний, необходимо рассматривать и другие причины смерти. Когда такие люди умирают с атипичными симптомами или не проходят тестирование на SARS-CoV-2 до смерти, оценка причины смерти может быть затруднена.

Тогда возникает ключевой вопрос: умер ли пациент от COVID-19 или с COVID-19? Другими словами, вызвал ли COVID-19 смерть или он был сопутствующим, или даже спонтанно определённым заболеванием?

Судебно-медицинские эксперты из Оклахома-Сити, США, десятого апреля 2020 года опубликовали свои наблюдения касательно этой проблемы в American Journal of Clinical Pathology: «Два случая COVID-19, две разные причины смерти».

Обсуждаемые в этом отчёте два вскрытия не имели COVID-19 в течение жизни, и ни у одного не было никакого известного контакта с человеком, у которого был COVID-19.

Первым был 77-летний мужчина с лихорадкой и ознобом в течение шести дней. В день своей смерти он чувствовал сильную слабость и не мог дышать. Он был срочно доставлен в больницу, но во время транспортировки перенёс остановку сердца и скончался. Во время вскрытия взяты мазки из носоглотки и лёгких, оба из которых были положительными для SARS-CoV-2. Тестирование на грипп было отрицательным. Вскрытие показало типичные признаки тяжёлой вирусной инфекции, включая диффузное альвеолярное повреждение и хроническое воспаление дыхательных путей. Они пришли к выводу, что причиной смерти был COVID-19.

Во втором случае — 42-летний мужчина с миотонической дистрофией в течение многих лет. Он умер после непродолжительной болезни, которая клинически интерпретировалась как «внебольничная пневмония». Посмертные мазки из носоглотки, взятые во время вскрытия, были положительными для SARS-CoV-2, но двусторонние мазки из паренхимы лёгких — отрицательными. Микроскопическое исследование лёгких выявило острую бронхопневмонию с аспирированными частицами пищи. Не было никаких признаков диффузного альвеолярного повреждения. В этом случае эксперты пришли к выводу, что пациент умер от аспирационной пневмонии, а не от COVID-19.

В обоих случаях диагноз COVID-19 был бы пропущен без вскрытия. Действительно, возможно, что многие люди, умирающие во время этой пандемии, никогда не проходили тестирование на COVID-19, что исключает окончательный диагноз. Второй случай, рассмотренный выше, подчёркивает ещё более актуальную проблему, что у пациентов с положительным результатом на COVID-19 причиной смерти могут быть и другие болезненные процессы. Если судебно-медицинские эксперты остановились бы на вирусном тестировании и не взяли ткани лёгких для микроскопического исследования, диагноз аспирационной пневмонии был бы пропущен.

Смертность беременной женщины с диагнозом COVID-19

В нескольких отчётах представлена информация о клиническом и визуальном наблюдении за беременными пациентками с COVID-19. Врачи из Ирана сообщили о первом в мире случае смерти беременной женщины от COVID-19, опубликованном в журнале Travel Medicine and Infectious Disease 11 апреля 2020 года.

27-летняя женщина со сроком беременности 30 недель госпитализирована из-за лихорадки, кашля и миалгии в течение трёх дней. У неё не было сопутствующих заболеваний. Все предыдущие плановые скрининговые тесты беременности были в пределах нормы. Дыхательная недостаточность быстро прогрессировала, и в первый же день госпитализации пациентка была интубирована. На следующее утро она родила мёртвого ребёнка, а после обеда скончалась сама. Анализы РТ-ПЦР подтвердили наличие COVID-19. Также ей сделали вскрытие лёгких. Гистологические данные ткани лёгкого показали альвеолярные повреждения с гиалиновой мембраной, соответствующие ОРДС. Также были отмечены вирусные цитопатические эффекты, включая ядерные и многоядерные атипии.

COVID-19 и/или сердце

Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания — самые частые сопутствующие патологии у пациентов с COVID-19. Так, одним из самых частых симптомов COVID-19 является одышка, так же как и у пациентов с сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда. Но во время пандемии врачи интерпретируют этот симптом в первую очередь как признак COVID-19, хотя количество сердечных заболеваний в разы превышает количество инфицированных пациентов. Вирус может вызвать миокардит, аритмии, острый коронарный синдром и тампонаду сердца.

По данным опубликованных исследований, у 20% пациентов с COVID-19 поражается сердце. Для постановки диагноза сердечных заболеваний требуется снятие ЭКГ и эхокардиограммы, что требует тесного контакта с пациентом. По этой причине медперсонал старается воздержаться от проведения этих процедур и, возможно, упускает основную причину смерти. В отчёте из Гамбурга среди людей, умерших с диагнозом COVID-19 и не получавших искусственную вентиляцию лёгких, у 55 из 61 пациента были заболевания сердца.

COVID-19 в почках: серия вскрытий

Острое повреждение почек (ОПП) регистрируется у 5-15% пациентов (или выше, у 15-39% у пациентов в критическом состоянии) и связано с более высокой смертностью у инфицированных лиц, сообщили Нейкер и его команда 7 марта 2020 года в Kidney International, что приводит к 60-90% смертности.

В Китае была проведена серия из 26 вскрытий с COVID-19, подтверждённая положительным молекулярным тестированием SARS-CoV-2 методом РНК-ПЦР. Все эти случаи были вскрытиями с посмертным интервалом 6 или менее часов, что уменьшает аутолитические артефакты в тканях. В этой серии у всех пациентов был респираторный дистресс, требующий госпитализации в отделении интенсивной терапии, и умершие от дыхательной недостаточности с острым респираторным дистресс-синдромом. Примерно у трети умерших до смерти была почечная недостаточность (9 из 26,35%). Факторы, способствующие повреждению почек у пациентов с COVID-19, включали гипоксию, аномальную коагуляцию и рабдомиолиз. Только 9 из пациентов имели предварительный анализ мочи.

У семи из девяти была протеин-урия, у 6 из 9 — гематурия. Все случаи в серии показали лёгкую или тяжёлую степень острого тубулярного повреждения. В двух случаях были обнаружены признаки острого пиелонефрита с образованием абсцесса. В других 24 вскрытиях не было значительного интерстициального воспаления. В проксимальном тубулярном эпителии осадки гемосидерина присутствовали в четырёх случаях. Имелись признаки ишемии клубочков, в трёх случаях наблюдались фибриновые тромбы внутриклубочковых капиллярных петель и в семи случаях — наличие сокращения клубочковых капиллярных пучков с экссудацией плазмы в пространстве Боумена.

Другое исследование вскрытия, также в китайской когорте, показало тяжёлое острое тубулярное повреждение у шести из шести умерших аналогично этому исследованию (Diao et al, MedRxIV 2020).

Острое тубулярное повреждение может быть многофакторным. Это может происходить из-за преренального повреждения, синдрома системного воспалительного ответа, рабдомиолиза, прямого цитопатического эффекта вирусной проникновении ACE2-экспрессирующих эпителиальных клеток почечных канальцев или лекарственной токсичности.

Комплемент-ассоциированное микрососудистое повреждение и тромбоз в патогенезе тяжёлой инфекции COVID-19: отчёт о пяти случаях

У многих пациентов с тяжёлым респираторным дистресс-синдромом, связанным с COVID-19, наблюдается запоздалое начало респираторного дистресса, затем проявляется относительно хорошо сохранённая механика лёгких, несмотря на выраженность гипоксемии, характеризующаяся высокой респираторной комплентностью и высокой фракцией шунтирования, а также длительной потребностью в искусственной вентиляции лёгких. Таким образом, можно предположить, что существенные аспекты патологии COVID-19 будут отличаться от классических ОРДС.

Коллеги из Нью-Йорка обследовали лёгкие и кожные ткани у пяти пациентов с COVID-19 и тяжёлой дыхательной недостаточностью, трое из которых также имели признаки, соответствующие системному прокоагулянтному состоянию, включая ретиформную пурпуру или ливедо рацемозу — выраженные дерматологические признаки генерализованного микрососудистого тромботического расстройства — и заметно повышенные уровни д-димер. Гистологические исследования определили характер кожной и лёгочной патологии, включающей микрососудистое повреждение и тромбоз, что согласуется с активацией альтернативного и лектинового путей комплемента. При проведении иммуногистохимических исследований наблюдалось выраженное накопление C5b-9 в микроциркуляторном русле межальвеолярных перегородок, а также в сосудах более крупного калибра паренхимы лёгких.

Интересно отметить, что накопление C5b-9 не ограничивалось областями поражённого лёгкого, но также наблюдалось в нормальных лёгких и мягких тканях трахеи, в то время как C4d локализовался в межальвеолярных перегородках в областях микрососудистого повреждения.

Двум умершим пациентам было проведено вскрытие лёгких. Картина пневмонии COVID-19 представляла собой преимущественно повреждение альвеолярных капиллярий. Вирусных цитопатических изменений не наблюдалось, и диффузное альвеолярное повреждение с гиалиновыми мембранами — характерные признаки классического ОРДС, не выявлены.

Эти результаты предполагают гипотезу о том, что лечение с ингибиторами альтернативных или лектиновых путей комплемента, либо обоих, может иметь эффект у тяжёлых больных COVID-19.

Микрососудистый COVID-19: обструктивный тромбовоспалительный синдром сосудов лёгких (MicroCLOTS)

После положительного лечения более 700 тяжёлых больных с COVID-19, индуцированных пневмонией, нуждающихся в кислородотерапии, 100 из которых лежали в реанимации, врачи одной крупной больницы Италии написали свою гипотезу в журнале Critical care and resuscitation, который ещё не был опубликован. Они предполагают, что после проникновения вируса патогенез повреждения лёгких в первую очередь объясняется выраженной диструкцией альвеолярного эндотелия, приводящей к прогрессирующему эндотелиальному лёгочному синдрому с микрососудистым тромбозом. Они предлагают называть пациентов с тяжёлой пневмонией COVID-19: MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome) в качестве нового имени.

COVID-19: атакует 1-бета-цепь гемоглобина и захватывает порфирин для подавления метаболизма человеческого гема

В начале марта биоинженеры из Китая написали статью для академического обсуждения, которая была опубликована в начале апреля. С помощью компьютерной симуляции и дискуссионного анализа биоинформатики из Китая предположили основной патогенный механизм COVID-19. В этом исследовании анализ консервированных доменов, моделирование гомологии и молекулярная стыковка в условиях виртуальной среды были использованы для сравнения биологических ролей определённых белков нового коронавируса. Результаты показали, что белки коронавируса могут связываться с порфирином. В то же время некоторые белки могут координировать атаки гема на 1- бета-цепи гемоглобина, чтобы диссоциировать железо с образованием порфирина. При каждой атаке будет уменьшаться гемоглобин, который может переносить кислород и углекислый газ. Клетки лёгких часто имеют чрезвычайно интенсивное воспаление из-за невозможности обмена углекислого газа и кислорода, что в конечном итоге приводит к изображениям лёгких на рентгеновских снимках в виде матового стекла. Гемоглобин у мужчин значительно выше, чем у женщин, что также может быть причиной того, что мужчины чаще заражаются новой коронавирусной пневмонией, чем женщины.

Многие из пациентов COVID-19 имеют основные заболевания, такие как диабет. У больных диабетом выше показатели гликозированного гемоглобина, что является ещё одной причиной высокой заболеваемости.

Химические компоненты хлорохинфосфата конкурируют с порфирином и связываются с вирусным белком, тем самым ингибируют атаку вирусного белка на гем или связывания его с порфирином.

Полезно отметить, что сила связи белковой оболочки и фавипиравир более чем в 2700 раз больше силы связи порфирина. Основная функция белка оболочки заключается в том, чтобы помочь вирусу проникнуть в клетки-хозяева, что показывает, что фавипиравир может эффективно предотвратить заражение клеток человека вирусом.

Такая же теория немного позже выдвинута американским клиницистом доктором Hany Mahfouz, занимавшимся лечением более 100 больных с COVID-19.

Выводы

Таким образом, теоретически вирус может проникать в эритроциты, независимо от того, есть ли у них ядро, аппарат Гольджи или эндоплазматический ретикулум. Очевидно вирус не может размножаться в эритроцитах. Существует масса исследований, доказывающих, что коронавирус проникает в клетки через рецепторы ACE2. Но имеет ли это какое-либо отношение к эритроцитам? На данный момент мы просто не знаем, может быть, а может, и нет.

Мы должны понять, что это системное заболевание. При достаточно длительном присутствии вируса в организме (т. е. отсутствии вирусного клиренса) он может проникать в нервную систему (Li/Bai/Hashikawa), Т-лимфоциты (Jiang, Lu et al. ) и повредить сердце (Ахмеров и др.).

Интерпретировать его просто как вирусную пневмонию, которая является наиболее очевидным полем битвы с помощью рентгена и КТ, кажется неполным описанием того, что происходит, по крайней мере, в более тяжёлых случаях. К заболеванию необходим комплексный подход диагностики и индивидуальный подход при выборе лечения.

Несмотря на то что из 2,3 миллиона инфицированных COVID-19 скончалось более 150 тысяч человек, посмертные патолого-анатомические анализы проводились в недостаточном количестве и в ограниченном виде вскрытий. Системные и полноценные паталого-анатомические анализы в соответствующих условиях с использованием только индивидуальных средств со стопроцентной степенью защиты могли бы внести значимый вклад в мировую медицину по борьбе с неовирусом, покорившим мир. Очень надеюсь, что наши сооте-чественники возьмутся за это нелёгкое дело в рамках конституционных прав человека!