Тилек Сагынбекович МЕЙМАНАЛИЕВ, советник председателя Фонда обязательного медицинского страхования при правительстве Кыргызской Республики, — чиновник с большим стажем в отечественной медицине. С 1999-го по 2005 год работал заместителем, первым заместителем министра и министром здравоохранения. Он является автором многих реформ в системе здравоохранения республики, инициатором ряда уже реализованных прогрессивных идей. О состоянии этой важнейшей сферы обслуживания населения, проблемах и путях их решения, о качестве услуг и подготовки кадров для отрасли охраны здоровья он рассказывает читателям «СК».

— Уважаемый Тилек Сагынбекович! Наш разговор об отечественном здравоохранении начнем с самых свежих новостей. Недавно в столице Кыргызстана прошел медицинский форум. О чем говорили его участники?

— На прошлой неделе в Бишкеке прошел международный форум высокого уровня, посвященный всеобщему, или, как его еще называют, универсальному, охвату медицинскими услугами всего населения. Это стратегическая политика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), призванная обеспечить доступность медицинских услуг для любого гражданина. Наша медицина также стремится к этой цели. Форум приурочен к 20-летию создания Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в Кыргызстане.

Вспомним пути развития здравоохранения в суверенные, постсоветские, годы. В 1992 году парламент Кыргызстана принял два новых закона в сфере здравоохранения — «Об охране здоровья населения КР» и «Об обязательном медицинском страховании граждан КР». По сути это означало, что мы переходим от государственной, чисто бюджетной системы с бесплатным здравоохранением к смешанной, бюджетно-страховой модели. Однако реально внедрение закона началось только с начала 1997 года. Пять лет реформа не могла стартовать по причине сложной экономической и социальной ситуации в стране. Во-вторых, работодателей этот закон обязывал отчислять в систему обязательного медстрахования шесть процентов. Но из-за сложных условий в стране этот процент по Указу главы государства снижен до двух. И за 20 лет процент отчисления не изменился. На мой взгляд, настало время уплаты страховых взносов с самих работников. Сейчас для решения этого вопроса создана рабочая группа, куда вошли чиновники отрасли, депутаты парламента, медицинские кадры. Одно из предложений — создание дополнительного однопроцентного отчисления из зарплаты работающего населения. Но дискуссия показала, что целесообразнее было бы установить два процента. При этом оговорить, что если работающий член семьи отчисляет эти два процента, то все члены семьи (временно не работающие, безработные, к примеру домохозяйка, студенты) автоматически считаются застрахованными.

— Что это дает?

— Это реальные льготы для всех членов семьи, в частности по лекарственному обеспечению. С 2001 года в стране действует программа льготного обеспечения застрахованных граждан в случае болезни — по рецепту врача больной приобретает лекарство в аптеках, заключивших договор с Фондом ОМС, оплачивая в среднем половину стоимости. Это хороший стимул. И если ЖК КР утвердит эти дополнительные два процента с работающего населения, то многие незастрахованные члены семьи получат доступ к этому лекарственному пакету. Во-вторых, увеличится количество застрахованных граждан, поскольку рост их охвата является пока не решенной задачей здравоохранения.

— А каков на сегодня реальный охват страховой медициной населения республики?

— Сегодня, к сожалению, это всего 72 процента от общей численности. Зато к 2001 году этот показатель превышал 82 процента. Почему снизилось число застрахованных? Во-первых, из категорий застрахованных решили исключить студентов. Также периодически из этого списка исключают сотрудников силовых структур, безработных. Хотя именно последняя группа населения очень социально уязвима и должна иметь доступ к льготному лекарственному пакету.

— Почему исключили из списка студентов?

— Потому что бюджет государства не выдерживает такой нагрузки, хотя в законе имеются статьи, согласно которым и студенты должны входить в список застрахованных, но Минфин ежегодно недодает эту сумму на студентов, безработных и т. д. Уверен, что новый налог в два процента с работающих лиц — очень прогрессивный шаг, ведь незастрахованные члены семьи станут застрахованными лицами.

— О чем еще говорилось на форуме?

— К нам приехали коллеги из бывших советских республик — Эстонии, Литвы и Молдовы, чтобы поделиться своим опытом создания действенной системы страховой медицины. Например, в Литве работающее население оплачивает 4,5 процента с зарплаты плюс еще столько же платит работодатель от фонда заработной платы, итого 9 процентов. При таких ресурсах здравоохранения легче добиться универсального охвата населения качественными медицинскими услугами. А в нашей стране в среднем государственные расходы составляют 50 процентов общих расходов здравоохранения, остальное огромное бремя в 50 процентов ложится на население. Поэтому оно недовольно нашей системой. Международные эксперты ВБ, ВОЗ, ЮСАИД и наши коллеги из перечисленных стран пришли к единому мнению, что сама по себе наша модель здравоохранения очень хорошая, но, к сожалению, не наполненная финансовыми средствами. Если бы мы, как в странах с лучшими системами здравоохранения, достигли 75-процентного уровня оплаты государством общих расходов здравоохранения, то тем самым резко снизилось бы бремя на население! И лучшие модели двигаются именно в этом направлении. Государство никогда не должно отворачиваться от системы здравоохранения, если оно хочет иметь активное, производительное и долго живущее население.

— В чем прогрессивность отечественных реформ?

— Прежде всего в создании системы единого плательщика, которым является Фонд обязательного медицинского страхования. В прежней, советской, модели здравоохранения наряду со множеством плюсов имелось два серьезных недостатка. Существовала фрагментированная пяти-уровневая система финансирования: сельские медучреждения финансировались из бюджетов айыльных округов, районные — из райфинотдела, городские — из горфинотдела, областные — из областного, а республиканские — из Минфина, и уровни не пересекались. Поэтому отстающие в экономическом плане районы получали медуслуги плохого качества и в узком сегменте, а города и богатые области с мощной инфраструктурой здравоохранения, наоборот, пользовались благами системы здравоохранения. Мы унаследовали это. К примеру, в Баткене на одного жителя выделялось 140 сомов, а в Бишкеке — 560. Создание ФОМСа стало большим достижением нашего здравоохранения, он выступил катализатором реформирования старой системы. В 2000 году Минздрав предложил внести поправки в законы «О бюджетном праве» и «О местном самоуправлении», его поддержали. Это позволило в качестве первого шага аккумулировать бюджеты структур здравоохранения сельского, районного и городского уровней на областном уровне. Сегодня в фонде деньги аккумулируются на национальном уровне. Последним в систему единого плательщика вошел Бишкек, бюджет здравоохранения которого с прошлого года тоже аккумулирован в ФОМС.

— И что это дает гражданам страны?

— Мы создали справедливую систему здравоохранения с равным доступом для всех, единым подушевым нормативом на медуслуги. Отныне он одинаков в Бишкеке, Баткене и Алае. Мы сделали шаг по реализации идеи всеобщего (универсального) охвата населения страны. Напомню, что внедрению закона 1992 года об обязательном медстраховании и приближению к этой идее способствовала разработка национальной программы реформы здравоохранения «Манас».

В 1994-м Минздрав КР и ВОЗ подписали соглашение «ЕвроВОЗ» по разработке проекта этой нацпрограммы. В 1996-м ее утвердило правительство на 1996-2006 годы. Следующей стала пятилетняя программа «Манас таалими» («Уроки Манаса»), а с 2012-го Минздрав реализует в стране программу «Ден соолук». Одними из основных компонентов программы «Манас» стали формирование Фонда ОМС, а также повышение управленческого потенциала Минздрава, появились обученные экспертами ВОЗ, Всемирного банка, ЮСАИД и других доноров собственные кадры. С 2006 года в нашей стране впервые среди постсоветских государств реализуется широкосекторальный подход (SWAP), означающий, что доноры передают свои финансовые средства Минфину, чтобы именно он финансировал систему здравоохранения.

И такой подход в свою очередь защищает систему здравоохранения. Доноры сказали: «Да, мы можем объединить финансовые ресурсы для поддержки системы охраны здоровья населения, но ждем от Минфина твердых обещаний, что он не снизит объемов финансирования отрасли, а это не менее 13 процентов общегосударственного бюджета». Условие выполняется, поддерживается устойчивость системы в стране.

— Каков сейчас объем финансирования здравоохранения, изменилась ли динамика за последние годы?

— Бюджет Фонда ОМС в 2015 году составил 11,3 миллиарда сомов — это консолидированный бюджет системы «единого плательщика». В 2016-м эта сумма выросла на 1,2 млрд. (доля столицы) и достигла 12,5 миллиарда сомов. Это и есть все средства на отрасль здравоохранения, аккумулируемые Фондом ОМС, к ним не прибавляются административные и образовательные расходы. К примеру, не финансируется фондом Медакадемия, бюджет Минздрава, медслужбы КГНБ, МВД, Минобороны, Управления делами Президента. В целом эта сумма достигает 14 миллиардов.

— А теперь поговорим о недостатках существующей системы здравоохранения.

— Существенным недостатком является, во-первых, высокая доля незастрахованного населения, которое не имеет доступа к льготному лекарственному пакету и должно при госпитализации оплачивать полную стоимость сооплаты. Это вызывает недовольство. Во-вторых, как мы уже говорили, низка доля госрасходов здравоохранения, которая должна составлять не менее 75 процентов. И это опять же влечет недовольство людей, вынужденных оплачивать половину стоимости от 12,5 миллиарда сомов! Причем львиную долю в них (80 процентов) составляют лекарства. Почему расходы нашего населения на лечение гораздо выше, чем в других странах? Именно потому, что низок охват населения обязательным медстрахованием, к тому же у нас нет твердой политики в сфере лекарственного обеспечения. Эксперты из Литвы, Молдовы и Эстонии рассказали, что Всемирный банк проанализировал уровень лекарственного обеспечения в странах СНГ и Балтии. Оказалось, что большую часть препаратов население покупает без рецептов. Продажа любого лекарства населению без рецепта — это серьезнейший недостаток, огромная ошибка и опасность для здоровья людей. В-третьих, продолжая тему лекарств, можно сказать, что у нас нет последовательной политики применения так называемых генериков, которые, как правило, намного дешевле по сравнению с торговыми наименованиями. Тот же аспирин в продаже имеется как обычный, так и в красивой упаковке. Действующее начало там одно — ацетилсалициловая кислота, но вот цена различается в десятки раз. Это аналогично автомобилю «с наворотами» и без — двигаться можно на любом, а цена разная. К сожалению, анализ ФОМС свидетельствует: только 30 процентов населения используют генерические лекарства, остальное — дорогостоящие разных фирм.

В 2000 году мне пришлось проанализировать существовавшую лекарственную политику. Оказалось, что в Бишкеке в среднем врачи назначали 11,5 препарата одному больному. При внедрении же новой лекарственной политики нам удалось снизить в столице этот показатель до 3,4 наименования лекарств, и это оптимальное число даже для тяжелых случаев. Наши зарубежные коллеги предложили начать лоббирование в республике нового закона о лекарствах. В Литве, например, когда фармкомпания приходит в страну, она первым делом подписывает соглашение с ФОМСом о том, какие лекарства и по какой цене будет продавать населению. И на каждое лекарство там установлено «потолочное» значение, выше которого нельзя продавать препараты. Кроме того, по закону продавать без рецепта там запрещено. Аналогичное запрещение есть и в Европе, США. И этот шаг — защита населения.

— Но мы все сейчас в случае простого гриппа или ОРЗ свободно покупаем в аптеке тот же аспирин или тайлолхот. А если потребуется наличие рецептов, все пойдем в поликлинику, и у кабинетов участковых врачей (которые, хоть и называются семейными, все же чаще остаются просто участковыми, как и раньше) всегда будут огромные очереди. Заметьте, чихающие и кашляющие люди, причем рядом с мамами и детьми…

— Решить эту проблему надо срочно на уровне закона, согласно которому аптекам будет запрещена продажа лекарств без рецепта. В оценку работы семейных врачей для роста оплаты их труда, помимо других критериев, необходимо включить и количество выписанных рецептов на генерические лекарства. В развитых странах мира 80-90 процентов посещений пациентами семейных врачей завершается выпиской рецепта.

— Вот простой вопрос по реальной ситуации. Вы говорите о госгарантиях, о сооплате, о льготном лекарственном обеспечении пациентов. У меня уже семь лет тяжело больна мама, ветеран труда, отработавшая в системе отечественной фармации более 50 лет, 35 из них — в Институте акушерства и педиатрии. Последние 4,5 года она лежит без движения и рассудка. Мы, дочери, ухаживаем за ней день и ночь. И это на собственные средства, от государства мы не увидели за эти годы ни копейки помощи. Раз в год приходит медсестра взять у мамы анализ крови, иногда — сделать кардиограмму. И это все. Только на перевязочные материалы, мази от пролежней и для лечения ран, памперсы уходит ежемесячно 2-3 тысячи сомов. Почему в ЦСМ №8 никакой помощи по линии ФОМСа не оказывают нашей больной маме? Участковые врачи отвечают, что в списке лекарств ФОМСа нет тех, которые нужны нашей больной, к примеру, мазей от пролежней, стерильных салфеток, бинтов. А почему, собственно, нет? И кто составляет эти списки льготных лекарств, как часто этот перечень обновляется? Почему в нем отсутствует вариативность — возможность заменять одни лекарства/средства другими? И как нам узнать, какая помощь полагается нашей маме от ФОМСа?

— Вы задали очень правильный вопрос. Только финансовое наполнение Фонда ОМС может позволить расширять перечень лекарств и изделий медицинского назначения. Как это сделать, мы говорили в начале интервью. Как показал международный опыт, не больницы решают вопрос оздоровления населения, а первичная медико-санитарная помощь.

Поэтому в таких странах, как Австралия, Нидерланды, Англия, Канада, Франция, Италия и другие, до 50 процентов бюджета здравоохранения направляются именно на первичную помощь. У нас в начале 90-х этот показатель не превышал 10 процентов, но по итогам 2015 года — уже 26,6 процента. Сейчас ФОМС будет заниматься совершенствованием методов оплаты семейных врачей. У нас раньше действовал подушевой принцип — зарплата врачей зависела от численности приписанного к ЦСМ населения.

В этом году начался пилотный проект в трех районах Иссык-Кульской области (Тонском, Тюпском и Джеты-Огузском), где будет внедряться финансирование, основанное на результатах. По этой системе врач за каждую услугу хорошего качества будет получать бонусы дополнительно к зарплате. Почему очереди у кабинетов в наших ЦСМ? Потому что у врачей нет мотивации работать эффективнее и качественнее. Во всех развитых странах на уровне первичной помощи действует принцип оплаты врачам и медперсоналу за каждую услугу дополнительно к зарплате. С введением такого порядка и у нас внимание к вашей маме было бы максимальным, медсестра посещала бы ее несколько раз в месяц — от этого зависела бы ее зарплата. А пока нет такого механизма — нет и заинтересованности.

Во-вторых, во всех перечисленных странах работает принцип 24/7/365, то есть круглосуточный доступ к врачу в течение суток, недели и всего года. И за этот неограниченный доступ они также получают бонусы к зарплате. У нас пока создан первый этап этой системы — группы семейных врачей. Это командная работа. И мы намерены внедрить этот принцип.

Сейчас Англия, Италия, Нидерланды ввели смешанную систему финансирования — дополнительно к подушевой оплате и бонусам за круглосуточный доступ они ввели и оплату за качество услуг, то есть высокую удовлетворенность населения услугами системы охраны здоровья. Мы об этом можем только мечтать.

В-третьих, очень сильно влияет на качество услуг качество подготовки кадров в нашем здравоохранении. Оно сильно отстает от европейских стандартов.

В-четвертых, у нас пока не создана сеть клиник медсестринского ухода. Такие клиники есть в странах, где высок процент пожилого населения. А у нас пока больше молодых. В таких клиниках обученные медсестры обеспечивают долговременный уход за пожилыми, а также в этих государствах созданы дома паллиативной помощи больным с онкологическими, психоневрологическими заболеваниями (хосписы).

К сожалению, у нас практически не поддерживается компонент реабилитации больных, который в советское время был на довольно высоком уровне, — кардиологические санатории, центры рекреационных услуг, центры гериатрии и т. д.

Пока они находятся вне внимания государства, но мы должны вернуть в систему здравоохранения этот порядок, который помогает работающим людям быстрее восстановиться и вернуться на работу, а пожилым — укрепить здоровье.

Что касается помощи таким больным, как ваша мама… Она является застрахованным пациентом. Вам следует обратиться к вашему семейному врачу и разобраться, чем поликлиника может помочь. Почему в списке лекарств, гарантированных Фондом ОМС, нет нужных вам средств ухода за больной? Возможно, как я говорил выше, это обусловлено ограниченностью финансовых средств Фонда ОМС.

— Ну вот, опять тот же мотив: у нашего здравоохранения никогда и ни при каких общественных строях не было денег.

— И это правда. В период СССР здравоохранение финансировалось по остаточному принципу и госрасходы на него составляли 2,7-3,5 процента от ВВП. Перед распадом СССР они достигали лишь 125 рублей на душу населения в год. В Западной Европе госрасходы здравоохранения были в 2-3 раза выше (6-8 процентов от ВВП). В среднем в развитых странах в те же годы (1985-1990) на душу населения в год выделялось 848 долларов (от 252 — в Греции до 1 776 долларов — в США). Если условно принять соотношение рубля того периода к доллару как один к одному, то в СССР финансирование здравоохранения было в семь раз ниже по сравнению с развитыми странами мира. Это обусловило критическое отставание советского здравоохранения, ухудшение показателей здоровья населения, чрезмерный рост смертности от неинфекционных болезней, сокращение продолжительности жизни.

А в независимой Кыргызской Республике в 2015 году государственные расходы здравоохранения составили 46 долларов США на душу населения. В развитых странах мира эта цифра сегодня составляет $2 550, что превышает в два раза наш ВВП на душу населения. Несмотря на столь мизерные госрасходы здравоохранения, мы стремимся совершенствовать свою деятельность, направленную на удовлетворение населения качеством медицинских и фармацевтических услуг.

— Возвратимся к вопросу качества подготовки кадров в медицине… Как, на ваш взгляд, нынешние врачи намного уступают врачам советской системы здравоохранения, к которым относитесь и вы сами?

— В последние пять лет я работал приглашенным профессором в Казахском национальном медицинском университете. В первые месяцы работы я обратился к ректору с вопросом: каков портрет выпускника, что он умеет делать? Он попросил меня обратиться к международному опыту. Я нашел портрет хирурга общей практики Германии и других стран — членов ЕС. Оказалось, за три года обучения в резидентуре (у нас это клиническая ординатура) там врач — общий хирург должен выполнить 1 500 кредит-часов (прооперировать 1 500 раз), причем половину — под руководством профессора, а вторую — самостоятельно. Из 750 самостоятельных операций 500 должно быть на органах брюшной полости, 125 — на органах грудной клетки и т. д. Вот такие высочайшие требования в западной медицине к общим хирургам. Узнав об этом, ректор был поражен. К примеру, лично я после института во время месячной стажировки в районной больнице один раз ассистировал при аппендэктомии, второй — при кесаревом сечении и третий раз — при ножевом ранении живота. К счастью, я стал терапевтом-кардиологом, а не хирургом. А в развитых странах, если будущий врач — общий хирург выполняет менее 75 процентов положенных кредит-часов, ему не дают лицензии. Тогда он должен продолжить обучение еще на три года. Поэтому там будущие врачи из университетской клиники не выходят. А наш выпускник сделал ли хоть десятую часть операций самостоятельно, я имею в виду от европейского стандарта? Так что уровень квалификации наших и их врачей разительно отличается! И это не вина наших студентов, а беда. Мы не создали им соответствующих условий. Например, до сих пор Кыргызская государственная медицинская академия не имеет собственной университетской клиники, соответственно, студенты не имеют надлежащего доступа к больным и не могут совершенствовать практические навыки.

— А как решают этот вопрос в странах Балтии?

— Там все бывшие самостоятельные научно-исследовательские институты (НИИ кардиологии, акушерства, хирургии, туберкулеза, психиатрии, онкологии и др.) и республиканские больницы передали медицинским факультетам университетов. Нам следует резко повысить качество подготовки врачей, а для этого надо принять политическое решение: создать собственную университетскую клинику в Медакадемии.

Беседовала
Елена МЕШКОВА.
Фото автора.